諮詢/臺北醫學大學副校長 李岡遠醫師
整理/癌症希望基金會

肺癌在癌症發生率和死亡人數都排名第一，自從政府補助低劑量電腦斷層(LDCT )肺癌篩檢後，越來越多病人可以早期發現、早期治療，但是，仍有一半以上病人在術後兩年內復發，讓人擔心吊膽。目前針對「早期，無基因突變肺癌」已有更新的治療策略，透過免疫藥物輔助治療，可以更有效地減少復發機會。

早期肺癌復發率高　手術前後做輔助性治療

肺癌有很多類型，最常見的是「肺腺癌」，約占73%，其次是「鱗狀細胞癌」，約占12%。肺癌第一期是腫瘤小於四公分且無淋巴轉移；第二期是腫瘤四至七公分或局部淋巴結轉移；第三期是腫瘤大於七公分、或侵犯重要器官、或轉移至縱膈腔淋巴結，又可分三A、三B或三C期；第四期則是出現遠端轉移。 

臺北醫學大學副校長、胸腔內科李岡遠醫師說，第一期至第三A期為早期肺癌，治療目標是根除性手術。不過，根據過往幾十年經驗，病人手術後仍有60-70%，甚至80%病人會復發，有一半以上的人會在兩年內復發。因此，除了手術外，還要做輔助性的治療，以減少復發機會，達到真正的治癒。

基因突變者口服標靶　無基因突變做免疫治療

肺腺癌的病人中有55%會發生EGFR基因突變，因此，輔助治療前要做基因檢測，如果有EGFR基因突變可以在輔助化療結束後，服用標靶藥物治療。針對無EGFR基因突變者，約占45%，可以做免疫染色，若腫瘤的PD-L1表現量高，可以在術前或術後，進行輔助性免疫藥物治療。

有關免疫治療，李岡遠解釋，免疫系統在正常情況下，可以辨識癌細胞跟正常細胞，當免疫系統的T細胞認出癌細胞後，會將其消滅。可是狡猾的腫瘤會用很多方式欺騙T細胞，其中一種是腫瘤細胞的PD-L1，跟免疫T細胞上的PD-1兩個分子結合後，T細胞會將腫廇誤認是自己人，不會發動攻擊，腫瘤就趁機壯大。 

免疫治療是利用免疫檢查點抑制劑，將PD-L1跟PD-1阻斷，「此時，T細胞會突然醒過來，發現原來敵人就在身邊」，此時免疫細胞開始活化，追殺癌細胞。

PD-L1表現量越高　免疫治療效果越好

根據過去十幾年來的經驗發現，PD-L1表現的腫瘤細胞比例越高，免疫治療的效果越明顯。腫瘤不表現PD-L1，很可能代表癌細胞是以別的方式瞞騙免疫系統，PD-L1的藥物就無用武之地。 

李岡遠指出，沒有EGFR基因突變的早期肺癌病人，術後做完化療後，緊接著進行一年的免疫治療，研究發現PD-L1表現量大於50%的病人，可以減少57%的復發風險，表現量低於50%的病人，也可降低34%復發風險。

術前前導性輔助性免疫治療　1/4病人的癌細胞被殺光光

目前免疫治療可以選擇術前或術後做，兩種都可以有效降低復發率。最新臨床試驗發現，腫瘤較大時在術前經3到4個療程的化療合併免疫治療，等腫瘤縮小後再動手術，術後可再免疫治療，可以更有效降低復發率。因此，術前或術後都做免疫輔助治療可能成為未來的重要趨勢。

李岡遠表示，有四分之一的病人在術前做化療合併免疫治療，在手術後將切除組織送驗發現，已經看不到活的癌細胞，「以前化療幾乎看不到這種成績，頂多一百人只有一 ~ 二人，現在免疫療法是一百人中就有二十到二十五人，就有這樣的結果」，且90%以上病人不會面臨復發命運。 

在李岡遠的病人中，有一名罹患肺癌第3B期的59歲男性病人，沒有EGFR基因突變，不過，PD-L1表現量高，術前做化療合併免疫治療後，原本非常大的腫瘤明顯縮小，等到術後接著做一年的免疫治療，至今5年沒有復發，成效相當好。因此鼓勵，沒有基因突變的早期肺腺癌病人應勇於治療，手術之外和醫師討論輔助性免疫治療，以爭取真正治癒的機會。