【名醫開講】看懂子宮內膜癌「病理分型」精準治療為晚期與復發病人帶來新曙光

諮詢／郭綜合醫院院長暨台灣婦癌醫學會理事長 鄭雅敏醫師
　　　馬偕紀念醫院癌症中心主任 張志隆醫師
整理／癌症希望基金會

台灣婦癌醫學會理事長 鄭雅敏醫師表示，子宮內膜會隨著女性荷爾蒙週期變化而增厚與剝落：在每月週期中，雌激素會促使內膜增生，排卵後則由黃體素讓內膜維持穩定；若未懷孕，子宮內膜便會剝落形成月經。若這樣的荷爾蒙平衡被打破，例如出現「雌激素過高、黃體素不足」的情況，子宮內膜長期受到刺激而過度增生，罹患子宮內膜癌的風險也會隨之提高。

那麼，哪些因素可能造成荷爾蒙失衡呢？馬偕紀念醫院癌症中心主任 張志隆醫師指出，以下四類族群需特別留意：

• 多囊性卵巢症候群(PCOS)：因排卵不正常，缺乏黃體素促使內膜剝落，導致內膜持續受雌激素刺激而增生。
• 肥胖與代謝症候群：肥胖會導致荷爾蒙不協調，使雌激素明顯高於黃體素。
• 服用特定藥物：例如乳癌治療常用的泰莫西芬(Tamoxifen)。
• 家族遺傳：帶有林奇氏症候群(Lynch Syndrome)基因突變者，罹癌風險較高。

了解這些風險因素，有助於及早提高警覺，並在出現異常出血或其他症狀時，及早就醫評估。

一旦確診子宮內膜癌，醫師首先會評估癌症的「期別」，了解腫瘤擴散的範圍。馬偕紀念醫院癌症中心主任 張志隆醫師表示，傳統上主要依據腫瘤所在位置與擴散程度，將子宮內膜癌分為四個期別：

• 第一期：腫瘤仍侷限於子宮體內。
• 第二期：腫瘤已延伸至子宮頸，但仍局限於子宮範圍。
• 第三期：腫瘤已擴散至子宮外，但仍在骨盆腔內，例如侵犯卵巢或周邊淋巴結。
• 第四期：癌細胞已超出骨盆腔，出現遠端轉移。

需要特別注意的是，即使在早期發現並接受治療的病人，仍約有15%～20%的機率可能面臨復發，或在初診時就已出現轉移，因此後續的治療評估與定期追蹤仍十分重要。

鄭雅敏醫師進一步補充，若疾病出現復發，癌細胞常見的擴散型態大致可分為兩類：

• 局部復發：多發生在原本的骨盆腔區域，例如陰道或骨盆腔周圍組織。
• 遠端轉移：癌細胞可能經由血液或淋巴系統擴散至其他器官，如肝臟、肺臟、骨骼或腹腔等部位。

因此，即使完成治療後，仍應依醫師建議定期回診與檢查，以利及早發現變化並及時處理。

過去治療子宮內膜癌，主要依據癌症期別來決定治療方式，通常以手術切除為主要策略。

隨著精準醫療發展，如今醫師除了評估期別，也會透過病理分子形態檢測進一步了解腫瘤特性，幫助選擇更合適的治療方式。2023年FIGO已將分子指標納入正式分期，這意味著基因檢測不再只是參考，而是決定期別的關鍵因素之一。

根據分子特徵，子宮內膜癌大致可分為以下四種類型：

1. POLE 超高突變型 (Ultramutated)：此類基因突變會產生較多異常蛋白質，容易引發免疫反應，因此整體預後通常較佳。
2. dMMR（錯配修復缺陷）型：約占病人的20%。這類腫瘤對免疫治療反應良好，因此免疫療法成為重要的治療選項。
3. pMMR（錯配修復正常）型：約占80%。由於基因修復功能正常，單獨使用免疫治療效果較有限，通常會與標靶藥物合併使用。
4. p53 異常型（漿液型）：屬於惡性度較高的一型，預後相對較差，即使在早期發現，醫師多半也會建議較積極的治療，例如加入化學治療。

隨著分子檢測技術的進步，即使面對晚期或復發的子宮內膜癌，醫師也能依據腫瘤特性擬定更精準的治療策略。臨床上常見的做法是先以「化學治療合併免疫治療」作為主要治療，待病情獲得控制後，再以免疫治療作為維持性療法，幫助延長疾病穩定的時間。

兩位醫師也分享了臨床案例：

• 五年後復發，腫瘤指數恢復正常

• 第四期多處轉移，病情穩定三年半

張志隆醫師分享，一名63歲病人在確診時已為第四期子宮內膜癌，癌細胞轉移至肝臟、肺臟與皮膚。經過手術與化學治療合併免疫治療後，原本的轉移病灶順利消失。雖然一年多後出現腦部轉移，但在接受電腦刀放射治療並更換另一種免疫藥物後，目前病情已穩定控制超過三年半，生活品質也維持良好。

面對多元的治療選擇，許多病友難免會擔心副作用。不過醫師表示，隨著治療與支持療法的進步，多數副作用其實可以被有效控制與管理。

• 化學治療：常見使用的紫杉醇與鉑金類藥物，可能出現手腳麻木、白血球下降或掉髮等副作用。不過張志隆醫師指出，過去讓人最擔心的噁心與嘔吐，隨著止吐藥物的進步，現在多已能有效改善，嚴重不適的情況大幅減少。
• 免疫治療：副作用多與免疫系統活化有關，例如皮膚疹、甲狀腺功能異常（低下或亢進），極少數可能出現間質性肺炎。鄭雅敏醫師表示，由於免疫治療副作用多半可控制，臨床上常在「化療合併免疫治療」約六個月後，改以免疫藥物作為長期維持治療。許多接受維持性免疫治療的病人，生活品質仍能維持良好。
• 標靶藥物：常見副作用包括蛋白尿、高血壓、流鼻血、疲倦、體重下降或肌肉痠痛等。不過多數情況下，像血壓變化等問題都可以透過藥物調整與追蹤管理，通常不會對日常生活造成太大影響。

兩位專家提醒，子宮內膜癌治療已邁入精準醫療的時代。由於每位病人的病情與病理分型皆不相同，治療策略也需要個別化調整。若在治療過程中出現難以忍受的副作用，建議不要勉強忍耐，應主動與醫療團隊討論。透過適時調整治療方式，醫師能協助在療效與生活品質之間取得更好的平衡，陪伴病人走過抗癌旅程。

• 異常陰道出血應及早就醫
• 確診後可詢問是否進行「病理分子檢測」
• 精準治療（如：標靶治療、免疫治療）可能成為復發或晚期的重要治療選擇
• 治療過程若有副作用，應及早與醫療團隊討論